Ο αυτισμός, ο υδράργυρος και το εμβόλιο της ιλαράς
Όλα ξεκίνησαν πριν από 24 χρόνια, όταν ο Andrew Wakefield, ένας Βρετανός γαστρεντερολόγος, δημοσίευσε την περιβόητη μελέτη1 που συνέδεε το τριπλό εμβόλιο MMR (ιλαράς – παρωτίτιδας – ερυθράς) με τον αυτισμό. Φυσικά, τα πολλαπλά σφάλματα της μελέτης και το μικρό της δείγμα δεν επέτρεψαν την αιτιολογική υποστήριξη του ισχυρισμού. Λίγα χρόνια αργότερα, ο συγγραφέας κατηγορήθηκε για σοβαρά επαγγελματικά παραπτώματα και το General Medical Council της Αγγλίας του αφαίρεσε την άδεια ασκήσεως επαγγέλματος το 2010. Την ίδια χρονιά, το περιοδικό Lancet ανακάλεσε και απέσυρε τη μελέτη. Ήταν όμως ήδη αργά. H μελέτη είχε ήδη πληγώσει την εμπιστοσύνη του κοινού προς τον εμβολιασμό και το αντιεμβολιαστικό κίνημα έπαιρνε στο λαιμό του ολοένα και περισσότερα παιδιά.
MMR και αυτισμός
Ο Wakefield στη μελέτη του υποστήριξε πως το MMR προκαλεί μία φλεγμονή στο γαστρεντερικό σύστημα των παιδιών, η οποία οδηγεί στην είσοδο επικίνδυνων πεπτιδίων στο αίμα, τα οποία μεταφέρονται στον εγκέφαλο και προκαλούν αναπτυξιακές βλάβες. Καθεαυτή η μελέτη εμφάνιζε εξαρχής αρκετά προβλήματα. Πέρα από το γεγονός ότι το συνολικό δείγμα περιλάμβανε μόλις 12 παιδιά, η μελέτη δεν είχε ομάδα ελέγχου αλλά ούτε και τυφλές διαδικασίες ενδοσκοπικής και νευροψυχολογικής αξιολόγησης. Επιπλέον, σε πολλά από τα παιδιά που διαγνώστηκαν με αυτισμό δεν εμφανίστηκε προγενέστερη γαστρεντερική διαταραχή, πράγμα που καταρρίπτει την τελική υπόθεση. Μεταγενέστερες μελέτες απέτυχαν να εντοπίσουν οποιαδήποτε σύνδεση μεταξύ του εμβολίου ΜΜR και γαστρεντερικών διαταραχών αλλά και να ταυτοποιήσουν εγκεφαλοπαθητικά πεπτίδια που μεταφέρονται από το έντερο στον εγκέφαλο2.
Όπως ήταν αναμενόμενο, η επιστημονική κοινότητα έσπευσε να διερευνήσει σε βάθος την υποθετική σύνδεση μεταξύ του MMR και του αυτισμού και μέσα στα χρόνια που ακολούθησαν πραγματοποιήθηκαν τεράστιες επιδημιολογικές μελέτες. Μία από τις μεγαλύτερες ήταν η προοπτική μελέτη των Patja et al.3 που δημοσιεύτηκε το 2000 στο Pediatric Infectious Disease Journal. Η μελέτη, που πραγματοποιήθηκε στη Φινλανδία, παρακολούθησε 1.8 εκατομμύρια παιδιά για 14 συνεχόμενα χρόνια μετά τον εμβολιασμό τους με το MMR. Δεν εμφανίστηκε καμία σύνδεση μεταξύ εμβολίου και αυτισμού στο σύνολο των παιδιών.
Το 2020 το Ίδρυμα Cochrane δημοσίευσε μία συστηματική ανασκόπηση σχετικά με το MMR4. Η ανασκόπηση είχε πολύ αυστηρά κριτήρια συμπερίληψης και έτσι η μελέτη των Patja et al. δεν συμμετείχε στην ανάλυση καθώς ήταν μη-συγκριτική. Παρόλα αυτά, στην εξέταση της πιθανής σχέσης του MMR με τον αυτισμό, η ανασκόπηση συμπεριέλαβε 13 συνολικά επιδημιολογικές μελέτες από τις οποίες οι 4 ήταν μελέτες κοόρτης και οι υπόλοιπες ασθενών-μαρτύρων. Το συνολικό δείγμα των μελετών ήταν περίπου 2 εκατομμύρια παιδιά. Οι σημαντικότερες από αυτές ήταν ίσως εκείνες που πραγματοποιήθηκαν στη Δανία5,6 οι οποίες μελέτησαν συνολικά περισσότερα από 1.2 εκατομμύρια παιδιά γεννημένα μεταξύ 1991-1998 και 1999-2010 αντίστοιχα. Από τη μετα-ανάλυση που πραγματοποιήθηκε, δεν εμφανίστηκε καμία σχέση μεταξύ MMR και αυτισμού.
Πέρα από τη Φινλανδία και τη Δανία, επιδημιολογικές μελέτες πραγματοποιήθηκαν επίσης στο Ηνωμένο Βασίλειο7, στον Καναδά8, στην Ιαπωνία9–11, στην Πολωνία12 και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής13,14. Όλες οι μελέτες δείχνουν καθαρά πως δεν υπάρχει καμία σύνδεση μεταξύ εμβολίου MMR και αυτισμού.
Υδράργυρος και αυτισμός
Ήδη από τα σχολικά χρόνια έχουμε διδαχτεί τη διαφορά μεταξύ χημικών ενώσεων και στοιχείων. Θα επαναφέρω τη σύγκριση με ένα παράδειγμα:
Το νάτριο είναι ένα από τα πιο κοινά μέταλλα στη φύση. Στη στοιχειακή του μορφή είναι ένα μαλακό στερεό με αργυρόλευκο χρώμα. Το νάτριο είναι πολύ αντιδραστικό στοιχείο και αλληλεπιδρά εκρηκτικά με το νερό. Οι ατμοί που παράγονται κατά την αντίδραση είναι ιδιαίτερα ερεθιστικοί για το δέρμα, τα μάτια, τη μύτη και τον λαιμό ενώ η παρατεταμένη έκθεση μπορεί να οδηγήσει σε δύσπνοια, βήχα και χημική βρογχίτιδα. Η επαφή του νατρίου με το δέρμα μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό, φαγούρα, εγκαύματα και μόνιμες βλάβες, ενώ η επαφή με τα μάτια μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια της όρασης.
Από την άλλη, το χλώριο είναι ένα πρασινοκίτρινο αέριο, αρκετά ερεθιστικό για το αναπνευστικό μας σύστημα με ικανότητα να προκαλέσει οξείες βλάβες στην ανώτερη και κατώτερη αναπνευστική οδό. Εξαιτίας της δηλητηριώδους δράσης του χρησιμοποιήθηκε στον 1ο Παγκόσμιο Πόλεμο ως χημικό όπλο.
Το τελευταίο πράγμα που θα ήθελε κανείς είναι να έρθει σε επαφή με κάποιο από αυτά τα δύο στοιχεία. Κι όμως, ερχόμαστε σε επαφή μαζί τους σχεδόν καθημερινά. Όταν το νάτριο και το χλώριο ενώνονται, σχηματίζουν το χλωριούχο νάτριο, μία χημική ένωση που δεν είναι τίποτα περισσότερο από το γνωστό μας αλάτι που νοστιμίζει το φαγητό.
Κατά αναλογία με τα παραπάνω, το γεγονός πως ο υδράργυρος ανήκει στα βαρέα μέταλλα και έχει μεγάλο φάσμα τοξικότητας δεν σημαίνει πως κάθε χημική ένωση που περιέχει στο μόριό της υδράργυρο είναι αυτομάτως τοξική. Επιπλέον, αξίζει να κρατάμε στο μυαλό μας πως η δόση είναι αυτή που μετατρέπει μία ουσία σε δηλητήριο. Ακόμα και το ίδιο το νερό που μας κρατάει ζωντανούς μπορεί να γίνει δηλητηριώδες αν καταναλώσουμε μεγάλες ποσότητες.
Μία τέτοια σύγχυση, μεταξύ χημικών στοιχείων και χημικών ενώσεων, ήταν και η αιτία να κατηγορηθεί η θειομερσάλη των εμβολίων για την πρόκληση αυτισμού. Η θειομερσάλη ή θιμεροσάλη (thiomersal, thimerosal, merthiolate) είναι μία οργανική ένωση που περιέχει ίσα μέρη θειοσαλικυλικού οξέος και αιθυλοϋδραργύρου. Χρησιμοποιήθηκε εκτεταμένα από τη δεκαετία του 1930 ως και το 1999 ως συντηρητικό των εμβολίων για να αποτρέπει την επιμόλυνσή τους από μικροοργανισμούς και να τα διατηρεί στείρα. Περισσότερα από 30 εγκεκριμένα εμβόλια στις Η.Π.Α. περιείχαν θειομερσάλη σε συγκεντρώσεις 0.003% ως 0.01%.
Τη δεκαετία του 1950 ξεκίνησε να γίνεται γνωστή η τοξικότητα του μεθυλοϋδραργύρου, μίας άλλης οργανικής ένωσης που περιείχε υδράργυρο. Ο μεθυλοϋδράργυρος κατηγορήθηκε αρχικά για νεκρά ζώα στην περιοχή Minamata Bay της Ιαπωνίας και στη συνέχεια για διαταραχές βάδισης σε ανθρώπους. Αργότερα, κάποιες μελέτες ισχυρίστηκαν πως η έκθεση βρεφών σε μεγάλες ποσότητες μεθυλοϋδραργύρου κατά την κύηση οδηγούσε στην εμφάνιση ήπιων διαταραχών στην ομιλία και άλλων νευροαναπτυξιακών προβλημάτων στα νεογέννητα. Παρόλα αυτά, ο μεθυλοϋδράργυρος δεν κατηγορήθηκε ποτέ για την πρόκληση αυτισμού15–17.
Δεδομένης της γνωστής τοξικότητας του στοιχειακού υδραργύρου, των νέων δεδομένων για τον μεθυλοϋδράργυρο, του πλήθους τον εμβολίων που περιείχαν θειομερσάλη στις Η.Π.Α. αλλά και τις επιδημιολογικές μελέτες του 1990 να δείχνουν αύξηση στις νέες διαγνώσεις του αυτισμού, εμφανίστηκε έντονη ανησυχία στην κοινή γνώμη σχετικά με τις επιδράσεις του υδραργύρου των εμβολίων στην υγεία των παιδιών. Το 1999 λοιπόν, ως προληπτικό μέτρο και χωρίς κανένα επιστημονικό στοιχείο που να τεκμηριώνει την επικινδυνότητα της θειομερσάλης, για τον καθησυχασμό του πλήθους, το Public Health Service των Η.Π.Α. (Food and Drugs Administration, National Institutes of Health, Center for Disease Control, Health Resources and Services Administration) μαζί με την American Academy of Pediatrics και την American Academy of Family Physicians, συνέστησαν τον περιορισμό της συνολικής έκθεσης σε υδράργυρο από όλες τις πιθανές πηγές, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων. Σήμερα, τα μόνα εμβόλια στις Η.Π.Α. που περιέχουν θειομερσάλη είναι ορισμένα πολυδοσικά τριδύναμα και τετραδύναμα αντιγριπικά εμβόλια, το μονοδοσικό τριδύναμο αντιγριπικό εμβόλιο Fluvirin (ίχνη <1 mcg) καθώς και το μονοδοσικό εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας της εταιρείας Mass Biologics (ίχνη <1 mcg). Αξίζει να σημειωθεί πως στην Ελλάδα κανένα από τα εμβόλια που συστήνονται για τον παιδικό εμβολιασμό δεν περιέχει θειομερσάλη15–18.
Όπως ήταν αναμενόμενο, η θειομερσάλη εξετάστηκε εκτενώς στις δεκαετίες που ακολούθησαν. Ως προς την τοξικοκινητική της, εμφάνισε σημαντικές διαφορές σε σύγκριση με τον μεθυλοϋδράργυρο καθώς ο αιθυλοϋδράργυρος της θειομερσάλης εμφανίζει πολύ μικρότερο χρόνο ημιζωής και απομακρύνεται ταχέως μέσω των κοπράνων, ενώ τα επίπεδά του στο αίμα ανιχνεύονται πολύ πιο χαμηλά από τα ασφαλή όρια. Συνεπώς, ο αιθυλοϋδράργυρος δεν συσσωρεύεται στο σώμα και δεν προκαλεί τοξικότητα. Επιπροσθέτως, πλήθος επιδημιολογικών δεδομένων δείχνουν πως δεν υπήρχε εξαρχής λόγος ανησυχίας καθώς η έκθεση σε θειομερσάλη δεν σχετίζεται με την εμφάνιση αυτισμού19–27.
Και τι γίνεται με τα υπόλοιπα εμβόλια;
Όταν οι ηγέτες του αντιεμβολιαστικού κινήματος συνειδητοποίησαν πως τα επιχειρήματά τους ασθενούν υπό το βάρος των επιστημονικών αποδείξεων, αναπροσάρμοσαν το αφήγημά τους και ισχυρίστηκαν πως άλλα εμβόλια ή το σύνολο των εμβολίων ήταν υπαίτια για την εμφάνιση του αυτισμού. Σε αυτό το σημείο όμως πιστεύω πως σας έχω κουράσει αρκετά με την κατάρριψη αντιεπιστημονικών ισχυρισμών. Γι’ αυτό θα σας μεταφέρω στα άρθρα «Παιδικά εμβόλια – Μέρος 1ο» και «Όχι, τα ανεμβολίαστα παιδιά δεν είναι πιο υγιή από τα εμβολιασμένα» στα οποία παραθέτω μία εκτενή λίστα μελετών που αφορούν την ασφάλεια του συνόλου του εμβολιαστικού προγράμματος. Για απορίες σχετικά με τα άλατα αλουμινίου που περιέχονται σε κάποια εμβόλια, τα οποία επίσης κατηγορήθηκαν για πρόκληση αυτισμού, μπορείτε να διαβάσετε το άρθρο «Παιδικά εμβόλια – Μέρος 2ο».
Λίγα λόγια για τον αυτισμό
Το πόσο επιρρεπείς είμαστε στο να δεχτούμε την παραπληροφόρηση, έχει να κάνει μερικές φορές και με την έλλειψη γνώσεων γύρω από ένα θέμα. Ο αυτισμός και οι διαταραχές του φάσματος του αυτισμού αποτελούν μία ετερογενή ομάδα διαταραχών που ως κοινό γνώρισμα έχουν την χαρακτηριστική έλλειψη κοινωνικής επικοινωνίας και αλληλεπίδρασης. Η διαταραχή του αυτισμού, όπως αρχικά χαρακτηρίστηκε, περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Dr. Leo Kanner το 1943, ο οποίος προσέδωσε στον αυτισμό χαρακτηριστικά όπως η αντίσταση στις αλλαγές και η κοινωνική απομόνωση. Ως το τέλος της δεκαετίας του 1970 είχε αναπτυχθεί η κοινή παραδοχή πως ο αυτισμός σχετίζεται με διαταραχές στην κοινωνική ανάπτυξη, στην επικοινωνία καθώς και με την επιμονή σε σταθερές ρουτίνες, ενώ η διάγνωση γινόταν στα πρώτα χρόνια της ζωής28.
Το 1980 ο αυτισμός ενσωματώθηκε για πρώτη φορά στις επίσημες οδηγίες διάγνωσης του American Psychiatric Association και στο γνωστό εγχειρίδιο Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, κάτω από την ομπρέλα των διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών (pervasive developmental disorders, PDD). Στην ίδια κατηγορία διαταραχών προστέθηκαν και άλλες μέσα στα επόμενα χρόνια, όπως η διαταραχή Asperger’s και το σύνδρομο Rett, οι οποίες ενσωματώθηκαν στην αναθεώρηση του DSM και στην έκδοση IV το 1994, ενώ τα διαγνωστικά τους κριτήρια διαχωρίστηκαν από αυτά του αυτισμού28. Με την έκδοση του DSM-5 το 2013 η διάγνωση του αυτισμού διαμορφώθηκε έτσι ώστε να ενσωματώνει τις διαφορετικές διαγνώσεις των PDDs29.
Αυτές οι συχνές αλλαγές στα διαγνωστικά κριτήρια του αυτισμού, οι οποίες προφανώς στηρίζονταν στην βαθύτερη κατανόηση της διαταραχής με το πέρασμα των χρόνων, είναι ίσως και ένας από τους λόγους που η επιδημιολογική εικόνα του αυτισμού δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρη. Τις τελευταίες δεκαετίες, μελέτες δείχνουν πως η επίπτωση (incidence) και ο επιπολασμός (prevalence) του αυτισμού έχουν αυξηθεί σημαντικά. Παρόλα αυτά, δεν γνωρίζουμε αν αυτή η αύξηση είναι απόλυτα πραγματική ή εν μέρει πλασματική. Η αλλαγή στα διαγνωστικά κριτήρια, η καλύτερη εκπαίδευση των ιατρών, η καλύτερη ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του κόσμου γύρω από τη διαταραχή, η αποδοχή της διάγνωσης από τους γονείς, τα καλύτερα συστήματα καταγραφής περιστατικών, η ηλικία της διάγνωσης και οι πολλές και διαφορετικές σε μεθοδολογία μελέτες, σε διαφορετικούς πληθυσμούς και με μικρό δείγμα είναι λίγοι από τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την επιδημιολογική εικόνα30,31.
Σύμφωνα με το DSM-5, η συχνότητα εμφάνισης του αυτισμού στον πληθυσμό αγγίζει πλέον το 1%. Τα συμπτώματα συνήθως αναγνωρίζονται κατά το δεύτερο έτος της ζωής (12ο-24ο μήνα) αλλά μπορεί να εμφανιστούν και νωρίτερα ή αργότερα ανάλογα με τη βαρύτητα της κάθε περίπτωσης32.
Μέσα στην τελευταία δεκαετία έχουν γίνει άλματα στη διερεύνηση των παραγόντων που προκαλούν τον αυτισμό. Πλέον γνωρίζουμε πως γενετικοί παράγοντες παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην ανάπτυξη της διαταραχής σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80%, ενώ η κληρονομικότητα ξεπερνά το 60% ή το 90% σε δίδυμα αδέλφια. Παρόλα αυτά, δεν φαίνεται να εμπλέκονται συγκεκριμένα γονίδια αλλά ένα μεγάλο ετερογενές φάσμα γονιδιακών παραγόντων που περιπλέκουν την αιτιολογική εικόνα. Ως προς ένα μικρό ποσοστό, περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται πως συμβάλλουν επίσης στην εμφάνιση του αυτισμού. Τέτοιοι παράγοντες είναι η προχωρημένη ηλικία των γονέων, το χαμηλό βάρος του νεογνού, οι διαταραχές ή οι λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της κύησης κ.α.29,32.
Ελπίζω αυτό το ταξίδι μέσα στα χρόνια να σας έδωσε όλα τα εφόδια που χρειάζεστε ώστε να ακονίσετε την κριτική σας σκέψη και να λάβετε αποφάσεις που βασίζονται στην επιστημονική μέθοδο.
Γιάννης Οικονόμου
27/01/2022
Βιβλιογραφία
1. Wakefield, A. J., Murch, S. H. & Anthony, A. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet 352, 234–235 (1998).
2. Gerber, J. S. & Offit, P. A. Vaccines and Autism: A Tale of Shifting Hypotheses. Clin. Infect. Dis. 48, 456–461 (2009).
3. Patja, A. et al. Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up: Pediatr. Infect. Dis. J. 19, 1127–1134 (2000).
4. Di Pietrantonj, C., Rivetti, A., Marchione, P., Debalini, M. G. & Demicheli, V. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst. Rev. (2020) doi:10.1002/14651858.CD004407.pub4.
5. Madsen, K. M. et al. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism. N. Engl. J. Med. 347, 1477–1482 (2002).
6. Hviid, A., Hansen, J. V., Frisch, M. & Melbye, M. Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study. Ann. Intern. Med. 170, 513 (2019).
7. Fombonne, E. & Chakrabarti, S. No Evidence for A New Variant of Measles-Mumps-Rubella–Induced Autism. 10.
8. Fombonne, E., Zakarian, R., Bennett, A., Meng, L. & McLean-Heywood, D. Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links With Immunizations. Pediatrics 118, e139–e150 (2006).
9. Honda, H., Shimizu, Y. & Rutter, M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population study. J. Child Psychol. Psychiatry 46, 572–579 (2005).
10. Uchiyama, T., Kurosawa, M. & Inaba, Y. MMR-Vaccine and Regression in Autism Spectrum Disorders: Negative Results Presented from Japan. J. Autism Dev. Disord. 37, 210–217 (2007).
11. Uno, Y., Uchiyama, T., Kurosawa, M., Aleksic, B. & Ozaki, N. The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: The first case–control study in Asia. Vaccine 30, 4292–4298 (2012).
12. Mrożek-Budzyn, D., Kiełtyka, A. & Majewska, R. Lack of Association Between Measles-Mumps-Rubella Vaccination and Autism in Children: A Case-Control Study. Pediatr. Infect. Dis. J. 29, 397–400 (2010).
13. DeStefano, F., Bhasin, T. K., Thompson, W. W., Yeargin-Allsopp, M. & Boyle, C. Age at First Measles-Mumps-Rubella Vaccination in Children With Autism and School-Matched Control Subjects: A Population-Based Study in Metropolitan Atlanta. 10.
14. Jain, A. et al. Autism Occurrence by MMR Vaccine Status Among US Children With Older Siblings With and Without Autism. JAMA 313, 1534 (2015).
15. Ball, L. K., Ball, R. & Pratt, R. D. An Assessment of Thimerosal Use in Childhood Vaccines. Pediatrics 107, 1147–1154 (2001).
16. Chhawchharia, R. & Puliyel, J. M. Commentary – Controversies surrounding mercury in vaccines: autism denial as impediment to universal immunisation. Indian J. Med. Ethics (2014) doi:10.20529/IJME.2014.055.
17. DeStefano, F. Thimerosal-containing vaccines: evidence versus public apprehension. Expert Opin. Drug Saf. 8, 1–4 (2009).
18. FDA – Thimerosal and Vaccines.
19. Andrews, N. et al. Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Retrospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. Pediatrics 114, 584–591 (2004).
20. Barile, J. P., Kuperminc, G. P., Weintraub, E. S., Mink, J. W. & Thompson, W. W. Thimerosal Exposure in Early Life and Neuropsychological Outcomes 7–10 Years Later. J. Pediatr. Psychol. 37, 106–118 (2012).
21. Hviid, A., Stellfeld, M., Wohlfahrt, J. & Melbye, M. Association Between Thimerosal-Containing Vaccine and Autism. JAMA 290, 1763–1766 (2003).
22. Madsen, K. M. et al. Thimerosal and the Occurrence of Autism: Negative Ecological Evidence From Danish Population-Based Data. Pediatrics 112, 604–606 (2003).
23. Price, C. S. et al. Prenatal and Infant Exposure to Thimerosal From Vaccines and Immunoglobulins and Risk of Autism. Pediatrics 126, 656–664 (2010).
24. Schechter, R. & Grether, J. K. Continuing Increases in Autism Reported to California’s Developmental Services System: Mercury in Retrograde. Arch. Gen. Psychiatry 65, 19–24 (2008).
25. Stehr-Green, P., Tull, P., Stellfeld, M., Mortenson, P.-B. & Simpson, D. Autism and thimerosal-containing vaccines: Lack of consistent evidence for an association. Am. J. Prev. Med. 25, 101–106 (2003).
26. Thompson, W. W. et al. Early Thimerosal Exposure and Neuropsychological Outcomes at 7 to 10 Years. N. Engl. J. Med. 357, 1281–1292 (2007).
27. Tozzi, A. E. et al. Neuropsychological Performance 10 Years After Immunization in Infancy With Thimerosal-Containing Vaccines. Pediatrics 123, 475–482 (2009).
28. Volkmar, F. R. & Wiesner, L. A. Essential Clinical Guide to Understanding and Treating Autism. (John Wiley & Sons, Inc., 2017). doi:10.1002/9781119426981.
29. McGuinness, T. M. Update on Autism Spectrum Disorder: Vaccines, Genomes, and Social Skills Training. J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 53, 27–30 (2015).
30. Taylor, B. Vaccines and the changing epidemiology of autism. Child Care Health Dev. 32, 511–519 (2006).
31. Rutter, M. Incidence of autism spectrum disorders: Changes over time and their meaning*: Incidence of ASD. Acta Paediatr. 94, 2–15 (2007).
32. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. (American Psychiatric Association, 2013).
Pingback: Παιδικά Εμβόλια - Μέρος 4ο - PharmaTalkGR