Όσο και αν επιμένουν δύο αντιεμβολιαστές ερευνητές
Ο εύκολος τρόπος για να “διαβάσει” κανείς μία μελέτη είναι να κοιτάξει τον τίτλο της και να μεταφερθεί απευθείας στα συμπεράσματα. Αν θέλει το κάτι παραπάνω, μπορεί να μελετήσει και την εισαγωγή για να αποκτήσει μία συνοπτική εικόνα για το υπόβαθρο πάνω στο οποίο έχει χτιστεί. Αυτό το λάθος, ομολογώ, το έχω κάνει αρκετές φορές. Παλαιότερα πιο συχνά, λόγω έλλειψης γνώσεων και αργότερα πιο σπάνια, λόγω έλλειψης χρόνου. Το προφανές λάθος σε αυτή τη μέθοδο είναι, φυσικά, το ότι αυθαίρετα παίρνει κανείς ως δεδομένο πως η μελέτη είναι αξιόλογη, έχει χρησιμοποιήσει ορθές πειραματικές μεθόδους και το αποτέλεσμά της είναι πράγματι σωστό.
Στα μέσα του 2020, έπεσε στην αντίληψή μου (ας είναι καλά οι αντιεμβολιαστές του facebook) ένα φρέσκο, τότε, άρθρο με τίτλο “Analysis of health outcomes in vaccinated and unvaccinated children: Developmental delays, asthma, ear infections and gastrointestinal disorders” των Brian S. Hooker και Neil Z. Miller που δημοσιεύτηκε στο ανοιχτό περιοδικό Sage1. Εξαιτίας της αδυναμίας μου στο θέμα του εμβολιασμού αλλά και του τρόπου με τον οποίο αυτό το άρθρο βγήκε στη δημοσιότητα, βιάστηκα να τρέξω απευθείας στα συμπεράσματά του. Είδα λοιπόν ότι, σύμφωνα με τη μελέτη, ο εμβολιασμός των παιδιών στα πρώτα χρόνια της ζωής τους σχετίζεται με την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αναπτυξιακών διαταραχών, άσθματος και ωτικών λοιμώξεων. Αν έμενα σε αυτό, μπορεί και να έπαιρνα το συμπέρασμα ως δεδομένο. Επειδή όμως υπάρχουν δεκάδες επιδημιολογικές μελέτες που αποδεικνύουν την ασφάλεια των εμβολίων (βλ. άρθρα για παιδικό εμβολιασμό – μέρη 1, 2 και 3), αυτό το αποτέλεσμα, όπως ήταν αναμενόμενο, με ξένισε.
Άρχισα λοιπόν να διαβάζω τη μελέτη από την αρχή και αποφάσισα να σας πάρω μαζί μου σε αυτό το ταξίδι προς την αναζήτηση της αλήθειας. Εύχομαι να σας κεντρίσω το ενδιαφέρον και ελπίζω να καταφέρω, μέσα από αυτή την εκτεταμένη (αισιοδοξώ όχι κουραστική) ανάλυση να σας μεταφέρω μερικές συμβουλές για να μπορείτε να διακρίνετε πιο εύκολα ορισμένες παγίδες.
Η εισαγωγή και η στρατηγική επικοινωνία των δεδομένων
Στην εισαγωγή της μελέτης οι συγγραφείς προσπαθούν να μας τρομάξουν, ενημερώνοντας μας αρχικά για την ποσότητα των δόσεων των παιδικών εμβολίων κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Αυτό βέβαια το έχουμε συζητήσει εκτενώς (βλ. Παιδικά Εμβόλια – Μέρος 1ο) και γνωρίζουμε πως οι δόσεις μπορεί να φαίνονται πολλές αλλά είναι ασφαλείς και απόλυτα διαχειρίσιμες από το ανοσοποιητικό σύστημα των παιδιών. Η ιστοσελίδα healthychildren.org της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας έχει συγκεντρώσει μία εκτενή λίστα μελετών σχετικά με την ασφάλεια του προγράμματος εμβολιασμού που μπορείτε να βρείτε εδώ: https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/Vaccine-Studies-Examine-the-Evidence.aspx .
Στη συνέχεια κάνουν λόγο για τη συσχέτιση των εμβολίων με τον αυτισμό, τον ξαφνικό θάνατο νεογνών και την εμφάνιση χρόνιων παθήσεων, αγνοώντας το πλούσιο επιστημονικό υλικό που καταρρίπτει τους εν λόγω ισχυρισμούς. Αναφέρονται ακόμα σε μία μελέτη του 2017 από τους Mawson et al., η οποία, αν και μία ακόμα σημαία του αντιεμβολιαστικού κινήματος, εδώ αποδομείται και καταρρίπτεται για να μπορέσουν οι Hooker και Miller να στηρίξουν τον λόγο ύπαρξης της δικής τους μελέτης.
Γίνεται ακόμα αναφορά περί βιοηθικής. Συγκεκριμένα, οι συγγραφείς αναφέρουν πως δεν πραγματοποιούνται διπλά τυφλές και ελεγχόμενες από εικονικό φάρμακο μελέτες για τα παιδικά εμβόλια καθώς είναι ανήθικο. Παρόλο που το γεγονός αυτό προβάλλεται ως κάτι αρνητικό, είναι προφανές πως ο λόγος για τον οποίο κάτι τέτοιο είναι πράγματι ανήθικο είναι πως τα παιδιά που θα βρίσκονταν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου θα παρέμεναν ευάλωτα έναντι σε ένα επικίνδυνο λοιμώδες νόσημα. Από την άλλη, νέα εμβόλια δοκιμάζονται έναντι παλαιών, όταν αυτά υπάρχουν, με σκοπό να τεκμηριωθεί η βελτιωμένη αποτελεσματικότητά τους.
Το πρόβλημα με τα δείγματα ευκολίας
Ήδη από την αρχή του άρθρου μας γίνεται γνωστό πως το δείγμα που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη είναι ένα δείγμα ευκολίας (convenience sample). Τα δείγματα ευκολίας ανήκουν στα δείγματα μη-πιθανότητας και η μέθοδος επιλογής τους δεν σχετίζεται με την επιδίωξη της αντιπροσωπευτικότητας του πληθυσμού αλλά με το πόσο εύκολο είναι να συλλεχθούν2.
Οι λόγοι που επιλέγονται είναι πως είναι εύκολα, γρήγορα και οικονομικά2.
Ένα δείγμα ευκολίας είναι για παράδειγμα ο αριθμός των εθελοντών που συμμετέχουν σε μία διαδικτυακή έρευνα. Εκ των πραγμάτων, η συμμετοχή στην έρευνα δεν θα είναι τυχαία αλλά θα εξαρτάται από την άποψη που έχει το άτομο για το θέμα της έρευνας, ενώ παράλληλα αποκλείεται το μέρος του πληθυσμού που δεν έχει πρόσβαση στο διαδίκτυο ή που απλά δεν ενημερώθηκε σχετικά με την ύπαρξη της έρευνας2.
Εξ ορισμού, τα δείγματα ευκολίας χαρακτηρίζονται από υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, συνήθως υπερεκτιμούν ή υποτιμούν τις πιθανές συσχετίσεις και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να εξάγουν αποτελέσματα που θα γενικευτούν για τον πληθυσμό διότι το δείγμα δεν είναι αντιπροσωπευτικό2.
Συνεπώς, όποια και αν είναι τα συμπεράσματα της μελέτης, γνωρίζουμε εξαρχής πως δεν μπορούν να ισχύσουν για το σύνολο των παιδιών του κόσμου.
Τα αμφιλεγόμενα παιδιατρικά κέντρα που συμμετείχαν στην έρευνα
Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει η Αναπ. Καθηγήτρια Karina Top, του Τομέα Λοιμωδών Νοσημάτων & των Τμημάτων Παιδιατρικής, Κοινοτικής Υγείας και Επιδημιολογίας του Πανεπιστημίου Dalhousie του Καναδά, η οποία σχολίασε τη μελέτη, οι περισσότεροι γονείς επιλέγουν να ακολουθήσουν το εμβολιαστικό πρόγραμμα της χώρας τους3. Συγκεκριμένα, μόνο το 1.3% των παιδιών στις Η.Π.Α. είναι εντελώς ανεμβολίαστα στην ηλικία των 2 ετών4. Παρόλα αυτά, στο δείγμα της μελέτης το οποίο αντλήθηκε από τρία παιδιατρικά κέντρα που συμμετείχαν στην έρευνα, το 30% των παιδιών ήταν ανεμβολίαστα. Αυτή η σημαντική διαφορά μας αφήνει να αναρωτιόμαστε για το είδος των κέντρων αυτών. Μήπως οι γιατροί ήταν κατά του εμβολιασμού και επέλεγαν ανάλογο πελατολόγιο; Μήπως προτιμούσαν εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας παρά επιστημονικά τεκμηριωμένες; Μήπως, στη χειρότερη των περιπτώσεων, συμβούλευαν τους γονείς να μην εμβολιάσουν τα παιδιά τους; Καμία πληροφορία δεν μας δίνεται στη μελέτη σχετικά με τη φύση των κέντρων, τους λόγους για τους οποίους επιλέχθηκαν, την τοποθεσία τους, το πελατολόγιό τους ή τους τύπους ασφάλισης που δέχονταν.
Η απουσία ανάλυσης συγχυτικών παραγόντων
Ο συγχυτικός παράγοντας (confounding factor ή confounding variable) είναι μία μεταβλητή που σχετίζεται με την ασθένεια αλλά και με τον παράγοντα κινδύνου που εξετάζουμε και πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη πριν κοιτάξουμε τη σχέση ασθένειας – παράγοντα κινδύνου5. Σε μία σοβαρή μελέτη, οι συγχυτικοί παράγοντες πρέπει να αναγνωρίζονται και να αδρανοποιούνται.
Ας δούμε ένα παράδειγμα για να κατανοήσουμε τους συγχυτικούς παράγοντες λίγο καλύτερα. Έστω ότι θέλουμε να διερευνήσουμε τη σχέση μεταξύ κατανάλωσης καφέ (παράγοντας κινδύνου) και της εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος (ασθένεια). Γνωρίζουμε πως ένας παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του παγκρέατος, ο οποίος παράλληλα συνδέεται στενά με την κατανάλωση καφέ, είναι το κάπνισμα (συγχυτικός παράγοντας). Αν λοιπόν από τη μελέτη μας παρατηρήσουμε κάποια συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης καφέ και της εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος, τότε αυτή η σχέση θα μπορούσε είτε να είναι αιτιολογική, δηλαδή ο καφές να προκαλεί καρκίνο, είτε να οφείλεται στον συγχυτικό παράγοντα, το κάπνισμα, αφού τα άτομα που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες καφέ συνήθως καπνίζουν και το κάπνισμα αποτελεί γνωστό παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου6. Κατανοούμε λοιπόν πως, αν ο παράγοντας κάπνισμα δεν αξιολογηθεί, μπορούμε εύκολα να καταλήξουμε σε λανθασμένο συμπέρασμα και να θεωρήσουμε τον καφέ καρκινογόνο.
Αντιστοίχως, η μελέτη των Hooker και Miller αδυνατεί να αναγνωρίσει συγχυτικούς παράγοντες. Για αρχή, γνωρίζουμε πολλούς παράγοντες κινδύνου τόσο για την εμφάνιση του άσθματος (π.χ. παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό, ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού κατά την παιδική ηλικία, κάπνισμα7) όσο και για την εμφάνιση αναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά (π.χ. γενετική προδιάθεση, κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ από τη μητέρα κατά την κύηση, επιπλοκές στην κύηση, λοιμώξεις της μητέρας κατά την κύηση ή του βρέφους στα πρώτα χρόνια της ζωής8). Αυτοί οι παράγοντες δεν αναφέρονται καν στη μελέτη και φυσικά δεν αδρανοποιούνται.
Κάτι που ακόμα δεν αξιολογείται στο δείγμα είναι η διαφορετική συμπεριφορά μεταξύ των γονέων που εμβολιάζουν τα παιδιά τους και εκείνων που δεν τα εμβολιάζουν, όπως τονίζει ο Abram L. Wagner, Επικ. Καθηγητής Επιδημιολογίας της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου του Michigan που σχολίασε τη μελέτη3. Τα εμβολιασμένα παιδιά είναι πολύ πιο πιθανό να επισκεφτούν τον γιατρό τους όταν δεν αισθάνονται καλά σε σύγκριση με τα ανεμβολίαστα παιδιά για διάφορους λόγους όπως η κοινονικοοικονομική κατάσταση της οικογένειας, η προσβασιμότητα σε υπηρεσίες υγείας αλλά και η εμπιστοσύνη των γονέων προς τους επαγγελματίες υγείας9,10. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι νέες διαγνώσεις ασθενειών για τα εμβολιασμένα παιδιά να είναι περισσότερες, χωρίς αυτό να σημαίνει πως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης των ασθενειών αυτών σε σύγκριση με τα ανεμβολίαστα παιδιά.
Οι συγγραφείς και το αντιεμβολιαστικό παρελθόν
Ο David Gorski, Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Wayne State και συντάκτης της ιστοσελίδας Science-Based Medicine, σχολίασε τόσο τη μελέτη των Hooker και Miller όσο και το αντιεπιστημονικό παρελθόν τους11.
Ο Hooker είναι χημικός μηχανικός με ιδιαίτερη αδυναμία στο θέμα αυτισμού και εμβολίου MMR (ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς) καθώς και θερμός υποστηρικτής και συνεργάτης του περιβόητου Andrew Wakefield. Η μελέτη του με τίτλο “Measles-mumps-rubella vaccination timing and autism among young African American boys: a reanalysis of CDC data” που ήθελε το ΜΜR να συνδέεται με τον αυτισμό, ανακλήθηκε εξαιτίας απόκρυψης ανταγωνισμού συμφερόντων από την πλευρά του Hooker καθώς και αμφισβήτησης της εγκυρότητας της στατιστικής ανάλυσης της μελέτης12. Ας μην ξεχνάμε επίσης ότι ο Hooker εμπλέκεται ενεργά και πίσω από τα σκάνδαλα που σχετίζονται με το ντοκιμαντέρ VAXXED.
Ο Miller, φανατικός αντιεμβολιαστής, είναι δημοσιογράφος χωρίς καμία εκπαίδευση σε βιολογία ή ιατρική ενώ έχει και ο ίδιος δημοσιεύσει αμφιλεγόμενες μελέτες στο παρελθόν όπως μία εσφαλμένη στατιστική ανάλυση για το πώς οι θάνατοι των νεογνών σχετίζονται με τον αριθμό των χορηγούμενων εμβολίων13.
Τα αποτελέσματα δεν υποστηρίζονται από επιδημιολογικές μελέτες
Έχουμε ήδη αναφέρει πιο πάνω πως αξιόλογες επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν την ασφάλεια των εμβολίων. Έχουμε επίσης αναφέρει αρκετές από αυτές σε άλλα άρθρα του PharmaTalk.gr. Μερικές επιπλέον, που αντιτίθενται πιο συγκεκριμένα στα συμπεράσματα της μελέτης των Hooker και Miller, αναφέρονται στη βιβλιογραφία στο τέλος του παρόντος άρθρου. Ενδεικτικά θα αναφέρω πως δύο από αυτές δείχνουν ότι τα παιδιά που έχουν εμβολιαστεί αποδίδουν καλύτερα σε δοκιμασίες νοητικής εκτίμησης14–38.
Τροφή για σκέψη – Τα είδη του σφάλματος
Τα πιθανά σφάλματα που μπορεί να προκύψουν σε μία μελέτη διακρίνονται στα εξής:
- Τυχαία σφάλματα (random errors) που οφείλονται στην τύχη
- Συστημικά σφάλματα (bias) που έχουν να κάνουν με τη συλλογή, την ανάλυση, την ερμηνεία ή τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων
- Συγχυτικοί παράγοντες (confounding) που τους έχουμε ήδη αναφέρει, στις περιπτώσεις όπου δεν αδρανοποιούνται
Αξίζει να αναλογιστούμε, νομίζω, αν ένας άνθρωπος που λέει ψέματα το κάνει καθαρά με σκοπό να εξαπατήσει ή αν το κάνει άθελά του διότι ο ίδιος πραγματικά πιστεύει πως διαδίδει την αλήθεια. Αξίζει επίσης να εκτιμάμε επιστήμονες που έχουν το θάρρος να παραδέχονται τα λάθη τους και να τα διορθώνουν. Για συγγραφείς σαν τους Hooker και Miller, με πλούσιο αντιεπιστημονικό παρελθόν, άρθρα που έχουν ανακληθεί και οικονομικό όφελος από τις αντιεμβολιαστικές τους δηλώσεις, δε νομίζω πως υπάρχει περιθώριο αμφισβήτησης για το ποια κατηγορία από τις δύο εκπροσωπούν.
Γιάννης Οικονόμου
22/01/2022
Βιβλιογραφία
1. Hooker, B. S. & Miller, N. Z. Analysis of health outcomes in vaccinated and unvaccinated children: Developmental delays, asthma, ear infections and gastrointestinal disorders. SAGE Open Med. 8, 205031212092534 (2020).
2. Παπαγεωργίου, Ι. ΘΕΩΡΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ. 16.
3. HealthFeedback.org. Significant methodological flaws in a 2020 study claiming to show unvaccinated children are healthier.
4. Hill, H. A. et al. Vaccination Coverage by Age 24 Months Among Children Born in 2015 and 2016 — National Immunization Survey-Child, United States, 2016–2018. 68, 6 (2019).
5. Ντζούφρας, Ι. & Περπέρογλου, Ά. Εισαγωγή στη βιοστατιστική και την επιδημιολογία. (2009).
6. Celentano, D. D. & Szklo, M. Gordis Epidemiology. (Elsevier).
7. American Lung Association. Asthma Risk Factors.
8. CDC. Facts About Developmental Disabilities | CDC. Centers for Disease Control and Prevention https://www.cdc.gov/ncbddd/developmentaldisabilities/facts.html (2021).
9. The 5As: A practical taxonomy for the determinants of vaccine uptake | Elsevier Enhanced Reader. https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0264410X15017466?token=8A1F7AA37B842859FAA97799FEA454C10FD036763349175BF53CBB95FEE91CC127EA26EAE40AE6EF30DD45BAA3045F6A&originRegion=eu-west-1&originCreation=20220121205148 doi:10.1016/j.vaccine.2015.11.065.
10. Salmon, D. A. et al. Factors Associated With Refusal of Childhood Vaccines Among Parents of School-aged Children: A Case-Control Study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 159, 470–476 (2005).
11. Brian Hooker and Neil Z. Miller publish another terrible ‘vaxxed/unvaxxed’ study. RESPECTFUL INSOLENCE https://respectfulinsolence.com/2020/05/29/hooker-and-miller-publish-terrible-vaxxed-unvaxxed-study/ (2020).
12. Hooker, B. S. Retraction Note: Measles-mumps-rubella vaccination timing and autism among young African American boys: a reanalysis of CDC data. Transl. Neurodegener. 3, 22 (2014).
13. Some post-holiday antivaccine ‘science’. RESPECTFUL INSOLENCE https://respectfulinsolence.com/2012/12/26/some-post-holiday-antivaccine-science/ (2012).
14. Andrews, N. et al. Thimerosal Exposure in Infants and Developmental Disorders: A Retrospective Cohort Study in the United Kingdom Does Not Support a Causal Association. Pediatrics 114, 584–591 (2004).
15. Smith, M. J. & Woods, C. R. On-time Vaccine Receipt in the First Year Does Not Adversely Affect Neuropsychological Outcomes. Pediatrics 125, 1134–1141 (2010).
16. Ärzteblatt, D. Ä. G., Redaktion Deutsches. Vaccination Status and Health in Children and Adolescents (18.02.2011). Deutsches Ärzteblatt https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article?id=80869.
17. Medicine, I. of. The Childhood Immunization Schedule and Safety: Stakeholder Concerns, Scientific Evidence, and Future Studies. (The National Academies Press, 2013). doi:10.17226/13563.
18. Medicine, I. of. Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. (The National Academies Press, 2004). doi:10.17226/10997.
19. Grabenhenrich, L. B. et al. Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: A German birth cohort study. J. Allergy Clin. Immunol. 133, 979-988.e3 (2014).
20. Pietrantonj, C. D., Rivetti, A., Marchione, P., Debalini, M. G. & Demicheli, V. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst. Rev. (2020) doi:10.1002/14651858.cd004407.pub4.
21. Hviid, A., Stellfeld, M., Wohlfahrt, J. & Melbye, M. Association Between Thimerosal-Containing Vaccine and Autism. JAMA 290, 1763–1766 (2003).
22. Taylor, L. E., Swerdfeger, A. L. & Eslick, G. D. Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine 32, 3623–3629 (2014).
23. Fombonne, E., Zakarian, R., Bennett, A., Meng, L. & McLean-Heywood, D. Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links With Immunizations. Pediatrics 118, e139–e150 (2006).
24. Madsen, K. M. et al. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism. N. Engl. J. Med. 347, 1477–1482 (2002).
25. Ball, L. K., Ball, R. & Pratt, R. D. An Assessment of Thimerosal Use in Childhood Vaccines. Pediatrics 107, 1147–1154 (2001).
26. Madsen, K. M. et al. Thimerosal and the Occurrence of Autism: Negative Ecological Evidence From Danish Population-Based Data. Pediatrics 112, 604–606 (2003).
27. Stehr-Green, P., Tull, P., Stellfeld, M., Mortenson, P.-B. & Simpson, D. Autism and thimerosal-containing vaccines: Lack of consistent evidence for an association. Am. J. Prev. Med. 25, 101–106 (2003).
28. Schechter, R. & Grether, J. K. Continuing Increases in Autism Reported to California’s Developmental Services System: Mercury in Retrograde. Arch. Gen. Psychiatry 65, 19–24 (2008).
29. Verstraeten, T. et al. Safety of Thimerosal-Containing Vaccines: A Two-Phased Study of Computerized Health Maintenance Organization Databases. Pediatrics 112, 1039–1048 (2003).
30. Thompson, W. W. et al. Early Thimerosal Exposure and Neuropsychological Outcomes at 7 to 10 Years. N. Engl. J. Med. 357, 1281–1292 (2007).
31. McMahon, A. W., Iskander, J. K., Haber, P., Braun, M. M. & Ball, R. Inactivated influenza vaccine (IIV) in children <2 years of age: Examination of selected adverse events reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) after thimerosal-free or thimerosal-containing vaccine. Vaccine 26, 427–429 (2008).
32. DeStefano, F. Thimerosal-containing vaccines: evidence versus public apprehension. Expert Opin. Drug Saf. 8, 1–4 (2009).
33. Tozzi, A. E. et al. Neuropsychological Performance 10 Years After Immunization in Infancy With Thimerosal-Containing Vaccines. Pediatrics 123, 475–482 (2009).
34. Price, C. S. et al. Prenatal and Infant Exposure to Thimerosal From Vaccines and Immunoglobulins and Risk of Autism. Pediatrics 126, 656–664 (2010).
35. Barile, J. P., Kuperminc, G. P., Weintraub, E. S., Mink, J. W. & Thompson, W. W. Thimerosal Exposure in Early Life and Neuropsychological Outcomes 7–10 Years Later. J. Pediatr. Psychol. 37, 106–118 (2012).
36. DeStefano, F., Price, C. S. & Weintraub, E. S. Increasing Exposure to Antibody-Stimulating Proteins and Polysaccharides in Vaccines Is Not Associated with Risk of Autism. J. Pediatr. 163, 561–567 (2013).
37. Uno, Y., Uchiyama, T., Kurosawa, M., Aleksic, B. & Ozaki, N. The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: The first case–control study in Asia. Vaccine 30, 4292–4298 (2012).
38. Anthropometric, cognitive, and schooling benefits of measles vaccination: Longitudinal cohort analysis in Ethiopia, India, and Vietnam | Elsevier Enhanced Reader. https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0264410X19307868?token=9B8F15E0EF93579F557725797D7C5478BA77C540E0B867B40AD1F2434F081858FBEE4D5CA87D98CDD0E8F5523F2533BD&originRegion=eu-west-1&originCreation=20220121212746 doi:10.1016/j.vaccine.2019.06.025.
