Blog

Πώς καταγράφουμε και μετράμε τους θανάτους COVID-19

Τους τελευταίους μήνες η χώρα μας καταγράφει περίπου 100 θανάτους την ημέρα από την COVID-19. Ως απάντηση σε αυτό το θλιβερό αλλά και τρομακτικό γεγονός, ορισμένοι αναβιώνουν το παλιό επιχείρημα του “Με COVID και όχι από COVID”. Ένα επιχείρημα που έχει τη βάση του στην άγνοια και προσβάλλει τη μνήμη όσων ανθρώπων έχασαν τη μάχη ενάντια στον κορωνοϊό. 

“Με” και όχι “από” COVID-19

Τι σημαίνει αυτή η φράση; Οι αρνητές της σοβαρότητας την πανδημίας επιμένουν πως οι αυξημένοι θάνατοι των τελευταίων δύο ετών δεν οφείλονται στον κορωνοϊό, αλλά σε άλλα αίτια. Με λίγα λόγια, αυτό που ισχυρίζονται είναι πως, οι ασθενείς πεθαίνουν από ένα υποκείμενο νόσημα ή ένα ατύχημα και πως απλά τυχαίνει να είναι θετικοί στον κορωνοϊό, χωρίς όμως αυτό να επηρεάζει την υγεία τους.

Το επιχείρημα αναζωπυρώθηκε πρόσφατα εξαιτίας μίας αναφοράς του Office of National Statistics (ONS) του Ηνωμένου Βασιλείου, βάσει της οποίας μόνο 17.000 πιστοποιητικά θανάτου στην Αγγλία και την Ουαλία ανέφεραν την COVID-19 ως μοναδική αιτία θανάτου¹. Το στοιχείο αυτό γρήγορα παρερμηνεύτηκε και αυθαίρετα ο αριθμός μεταφράστηκε ως το πραγματικό σύνολο των θανάτων από COVID-19. Σε αυτό το άρθρο θα επιδιώξω να επισημάνω τα σφάλματα πίσω από τον μύθο, ξεκινώντας από βασική ορολογία. 

Τι είναι τα υποκείμενα νοσήματα;

Υποκείμενο ονομάζεται ένα – συνήθως χρόνιο – νόσημα από το οποίο πάσχει ένα άτομο π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, άσθμα κ.α. και το οποίο αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρής λοίμωξης από κορωνοϊό. Οι ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ανήκουν στις λεγόμενες ομάδες κινδύνου καθώς είναι πιο ευάλωτοι και ανταποκρίνονται λιγότερο αποτελεσματικά στη νόσηση με COVID-19. Τα υποκείμενα νοσήματα μπορεί να αποτελέσουν υποκείμενες αιτίες θανάτου ή σημαντικές παθολογικές καταστάσεις που, ενώ συμβάλλουν στην επέλευση του θανάτου, δεν σχετίζονται με το νόσημα ή τη νοσηρή κατάσταση που τον προκαλεί.

Τι είναι η άμεση και τι η υποκείμενη αιτία θανάτου;

Η άμεση αιτία θανάτου είναι η νόσος ή η νοσηρή κατάσταση που προκάλεσε κατευθείαν τον θάνατο. Από την άλλη, η υποκείμενη αιτία είναι η κατάσταση που συντέλεσε στο να εμφανιστεί η άμεση αιτία θανάτου. 

Πώς συντάσσεται ένα ιατρικό πιστοποιητικό θανάτου;

Για να μπορέσουμε να κατανοήσουμε καλύτερα τους παραπάνω όρους, ας προσπαθήσουμε να τους εφαρμόσουμε σε ένα πιστοποιητικό θανάτου (συγχωρείστε το μακάβριο περιεχόμενο, δυστυχώς είναι απαραίτητο). 

Η παραπάνω εικόνα αντιστοιχεί σε τμήμα του ελληνικού υποδείγματος που γενικά ακολουθεί και τα διεθνή πρότυπα. Στην παράγραφο 19, η άμεση αιτία θανάτου καθώς και οι υποκείμενες αναφέρονται στο τμήμα Ι με σειρά από πάνω προς τα κάτω. Έτσι φαίνεται καθαρά η αλληλουχία των γεγονότων που οδήγησαν στον θάνατο. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που συνυπήρχαν αλλά δεν σχετίζονται με τις αιτίες θανάτου αναφέρονται στο τμήμα ΙΙ. Σημειώστε πως τα ατυχήματα καταγράφονται σε διαφορετική παράγραφο. Ας δούμε ένα παράδειγμα πιστοποιητικού θανάτου ασθενή με COVID παρακάτω:

Όπως παρατηρείτε, το πιστοποιητικό αφορά ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο που νόσησε με COVID-19. Δέκα ημέρες αργότερα, η αρχική λοίμωξη από κορωνοϊό οδήγησε σε πνευμονία, η οποία ύστερα από δέκα ημέρες προκάλεσε οξύ αναπνευστικό σύνδρομο. Δύο ημέρες αργότερα, ο ασθενής έχασε τη ζωή του. Όπως είναι λογικό, στα πρακτικά που χρησιμοποιούνται για τη σύσταση των επιδημιολογικών εκθέσεων, λαμβάνεται υπόψη η υποκείμενη αιτία και όχι η άμεση². Άλλωστε είναι ευνόητο πως, αν δεν είχε προηγηθεί η COVID-19, δεν θα εμφανιζόταν και η πνευμονία. Ας δούμε ένα ακόμα παράδειγμα. 

Εδώ έχουμε έναν ασθενή που μία εβδομάδα μετά την έναρξη της COVID-19 (υποκείμενη αιτία) ανέπτυξε οξεία αναπνευστική οξέωση (άμεση αιτία) και έχασε τη ζωή του. Ο ασθενής έπασχε από χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και υπέρταση (υποκείμενα νοσήματα). Οι δύο αυτές καταστάσεις, ενώ τον καθιστούν πιο ευάλωτο σε στη λοίμωξη από κορωνοϊό, δεν συντελούν άμεσα στον θάνατο. Και αυτό το περιστατικό καταγράφεται στα επιδημιολογικά δεδομένα ως θάνατος από COVID-19. Νομίζω είναι πάλι ευνόητο πως, αν δεν είχε προηγηθεί η λοίμωξη, ο ασθενής δεν θα έχανε τη ζωή του. Εξάλλου, τα χρόνια νοσήματα ελέγχονται με την κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.  

Τώρα ας υποθέσουμε πως έχουμε έναν ασθενή που νοσεί με COVID-19, αλλά είναι ασυμπτωματικός ή έχει μόνο πολύ ήπια συμπτώματα χωρίς επιπλοκές. Ο ασθενής αυτός, όσο είναι ακόμα θετικός στον κορωνοϊό (ή και για κάποιο διάστημα αργότερα), παθαίνει έμφραγμα του μυοκαρδίου και καταλήγει. Η COVID-19 φυσικά θα καταγραφεί, αλλά αυτή τη φορά ως υποκείμενο νόσημα στο τμήμα ΙΙ και όχι ως υποκείμενη αιτία θανάτου στο τμήμα Ι. Άρα αυτός ο θάνατος δεν θα καταγραφεί ως θάνατος από COVID-19.  

Γιατί δεν καταγράφεται η COVID-19 ως άμεση αιτία θανάτου;

Αυτό έχει να κάνει με τους πολλούς, δυστυχώς, τρόπους που ο SARS-CoV-2 μπορεί να σκοτώσει. Ο ιός εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα αλλά ενδεχομένως και από το γαστρεντερικό. Η παθογένειά του εξαρτάται από τους υποδοχείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης 2 (υποδοχείς ACE2). Οι υποδοχείς αυτοί εντοπίζονται σε υψηλές συγκεντρώσεις σε κύτταρα της καρδιάς, των πνευμόνων, των νεφρών, του στομάχου, του εντέρου και του πλακούντα και συμμετέχουν στη φυσιολογική λειτουργία ή και την προστασία αυτών των οργάνων. Με την προσκόλληση στους υποδοχείς, ο ιός καταστέλλει τη φυσιολογική λειτουργία τους, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται επιπλοκές σε όλα τα συστήματα^3–6.

Είναι, επομένως, λογικό πως τα περισσότερα πιστοποιητικά θανάτου θα περιέχουν την COVID-19 ως υποκείμενη αιτία η οποία πυροδοτεί μία αλληλουχία καταστάσεων που καταλήγουν στον θάνατο. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο και τα πιστοποιητικά που ανέγραφαν μονάχα την COVID-19 και καμία άλλη αιτία ήταν μόλις 17.000 και όχι 140.000, όσοι ήταν δηλαδή και οι θάνατοι από κορωνοϊό στο Ηνωμένο Βασίλειο εκείνη την περίοδο. Τα πιστοποιητικά αυτά ήταν απλά ημιτελή.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη συμπλήρωση των πιστοποιητικών θανάτου είναι ξεκάθαρες^7,8 και είναι χρέος των επαγγελματιών υγείας να τα συμπληρώνουν ορθά. Όπως φαίνεται από μικρές μελέτες, πράγματι, το μεγαλύτερο μέρος των πιστοποιητικών θανάτου που αφορούν την COVID-19 συμπληρώνονται σωστά και αποτυπώνουν την πραγματική εικόνα της θνησιμότητας^9–11.

Μικρές αποκλίσεις ενδέχεται να υπάρχουν μεταξύ των χωρών που δεν εφαρμόζουν κατά γράμμα τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ως προς τον χρόνο που απαιτείται για την καταγραφή της COVID-19 στο πιστοποιητικό θανάτου μετά από τον θετικό διαγνωστικό έλεγχο. Παρόλα αυτά, αν το πιστοποιητικό συμπληρωθεί σωστά, οι αποκλίσεις αυτές θα πρέπει να είναι ελάχιστες.

Επίλογος – Υπερβάλλουσα θνησιμότητα

Τη φήμη πως τα επιδημιολογικά δεδομένα είναι ψευδή και πως τα ποσοστά θανάτων στα χρόνια της πανδημίας δεν ξεπερνούν τα αναμενόμενα έρχονται να τη διαψεύσουν και τα στοιχεία που αφορούν την υπερβάλλουσα θνησιμότητα.

Η υπερβάλλουσα θνησιμότητα (excess mortality) είναι η διαφορά που παρατηρείται ανάμεσα στον αριθμό των θανάτων από οποιαδήποτε αιτία σε έναν πληθυσμό κατά τη διάρκεια μίας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου και στον θεωρητικό αριθμό θανάτων που αναμένεται να παρατηρηθεί στον ίδιο πληθυσμό με βάση τους θανάτους των προηγούμενων ετών.  

Για παράδειγμα, μόνο τον Νοέμβριο του 2021, 27% περισσότεροι κάτοικοι της Ευρώπης έχασαν τη ζωή τους σε σχέση με το μέσο όρο θανάτων μεταξύ 2016 και 2019. Παρόλο που η υπερβάλλουσα θνησιμότητα υπολογίζει θανάτους από κάθε αιτία, οι αυξήσεις που έχουν παρατηρηθεί φαίνεται πως ακολουθούν τα κύματα της πανδημίας ή ακόμα και τους αριθμούς καταγεγραμμένων θανάτων λόγω COVID-19. Φυσικά, δεν θα μπορούσαμε αυθαίρετα να πούμε πως κάθε επιπλέον θάνατος είναι οπωσδήποτε θάνατος από κορωνοϊό (αν και αυτό είναι θέμα για μία άλλη συζήτηση). Παρόλα αυτά, με μία τόσο μεγάλη αύξηση, δεν μπορούμε να αρνηθούμε ούτε την ύπαρξη αλλά ούτε και τη σοβαρότητα της πανδημίας^12–14.

Τέλος, αξίζει να σημειωθεί, πως από την άλλη πλευρά του νομίσματος έχουμε εκείνους που υποστηρίζουν ότι, στην πραγματικότητα, οι θάνατοι από COVID-19 είναι πολλοί περισσότεροι από αυτούς που γνωρίζουμε^15,16. Ο χρόνος θα δείξει αν αυτές οι εκτιμήσεις αυτές είναι σωστές.  

Γιάννης Οικονόμου
20/202/2022

Βιβλιογραφία

1.            Tucker, J. To say only 17,000 people have died from COVID-19 is highly misleading. 4.

2.            Celentano, D. D. & Szklo, M. Gordis Epidemiology. (Elsevier).

3.            Hamming, I. et al. The emerging role of ACE2 in physiology and disease. J. Pathol. 212, 1–11 (2007).

4.            Samavati, L. & Uhal, B. D. ACE2, Much More Than Just a Receptor for SARS-COV-2. Front. Cell. Infect. Microbiol. 10, (2020).

5.            Maurya, S. K., Bhattacharya, A., Shukla, P. & Mishra, R. Insights on Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis and Possible Treatment of COVID-19 Infection. Proc. Natl. Acad. Sci. India Sect. B Biol. Sci. (2022) doi:10.1007/s40011-021-01319-x.

6.            Aimrane, A. et al. Insight into COVID-19’s epidemiology, pathology, and treatment. Heliyon 8, e08799 (2022).

7.            World Health Organization. International Guidelines for Certification and Classification (Coding) of COVID-19 as Cause of Death. https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19.pdf (2020).

8.            NVSS. Vital Statistics Reporting Guidance – Report No. 3 – Guidance for Certifying Deaths Due to Coronavirus Disease 2019. (2020).

9.            Elezkurtaj, S. et al. Causes of death and comorbidities in hospitalized patients with COVID-19. Sci. Rep. 11, 4263 (2021).

10.          Slater, T. A. et al. Dying ‘due to’ or ‘with’ COVID-19: a cause of death analysis in hospitalised patients. Clin. Med. 20, e189–e190 (2020).

11.          Oliver, D. David Oliver: Mistruths and misunderstandings about covid-19 death numbers. BMJ n352 (2021) doi:10.1136/bmj.n352.

12.          Excess mortality increased again in November 2021. https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/ddn-20220114-2.

13.          Molenberghs, G. et al. COVID-19 mortality, excess mortality, deaths per million and infection fatality ratio, Belgium, 9 March 2020 to 28 June 2020. Eurosurveillance 27, 2002060 (2022).

14.          Excess mortality – statistics. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Excess_mortality_-_statistics.

15.          Why COVID-19 Probably Killed More People Than We Realize. HBS Working Knowledge http://hbswk.hbs.edu/item/why-covid-19-probably-killed-more-people-than-we-realize (2021).

16.          Adam, D. The pandemic’s true death toll: millions more than official counts. Nature 601, 312–315 (2022).